Arrêté du 13 mars 2006 fixant les conditions de délivrance d чл. Annexe III

CARNET INDIVIDUEL DU CANDIDAT

Certificat de capacité autorisant les techniciens des laboratoires d'examens de biologie médicale à effectuer les prélèvements sanguins-art. R. 4352-13 du code de la santé publique.

Carnet individuel

Nom de famille :

Nom d'usage :

Prénom :

Date et lieu de naissance :

Adresse personnelle :

Diplôme autorisant l'exercice de la profession de technicien de laboratoire médical :

N° RPPS :

Agence régionale de santé (cachet) :

Epreuve théorique

Note sur 20 :

Attestation de formation aux gestes et soins d'urgence de niveau 2

Délivrée par :

Date :

Stage

Type d'établissement et raison sociale :

(Préciser le service.)

Adresse :

Nom et fonction du maître de stage :

Numéro de téléphone :

Courriel :

Stage effectué du au

Stage

Date des séances

Nombre de prélèvements

au pli du coude

Nombre de prélèvements

(à préciser)

Appréciations

Appréciation générale :

Note sur 20 :

Visa et cachet du maître de stage :

Epreuve pratique

Date :

Lieu :

Composition du jury :

Types de prélèvements (dont deux au pli du coude) : préciser la localisation :

-prélèvement 1 :

-prélèvement 2 :

-prélèvement 3 :

Appréciation générale :

Note sur 20 :